Wniosek o wynajem lokalu mieszkalnego / socjalnego

DRUK W ZAŁĄCZNIKU DO POBRANIA

.................................................                                  Hel, dnia ................................

^{Imię i Nazwisko}

.................................................                          Zespół Zakładów Obsługi Miasta

.................................................                                                      Hel

^Adres                                                                    

Wniosek o wynajem lokalu mieszkalnego/ socjalnego

Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób:

Prośbę swoją motywuję następująco:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy oświadczam, że nie posiadam  innego mieszkania kwaterunkowego, spółdzielczego, lokatorskiego lub własnościowego, służbowego. Nie jestem właścicielem mieszkania, domu , jak też domu takiego nie buduję.

  .................................................

                                                                                                                                           podpis wnioskodawcy

1 a.

Warunki mieszkaniowe wnioskodawcy :

/wypełnia administracja domu/

Jednocześnie informuję, iż mieszkanie w którym zamieszkuję pozostaje w dyspozycji ...............................................................................................................

Najemcą, właścicielem bądź członkiem spółdzielni w/wym. lokalu jest ...................................................................... na podstawie decyzji ...................................................................... umowa najmu spisana w dniu ......................................... z Panem/ Panią ...........................................................

Mieszkanie składa się z  ............ pokoi i kuchni o powierzchni :

I pokój ,,,,,,,,,,,,,, II pokój .............. III pokój .......... IV pokój ……V pokój .......

oraz kuchni o powierzchni ...........................

Powierzchnia użytkowa w/wym. lokalu wynosi .....................................

Powyższy lokal jest użytkowany^*  1)  samodzielnie

                                                        2) wspólnie

Lokal wyposażony jest w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralne ogrzewanie, wc, łazienkę, piece /właściwe podkreślić/ znajduje się na .......... .......................... piętrze.

Czy występują zaległości czynszowe ?....................................

^{*niepotrzebne skreślić}     

                                                                                             .........................................

                                                                                                                         (pieczęć i podpis administratora)

1b.

W lokalu .............. przy ul. .......................................................... w Heluzameldowane są następujące osoby :

Jednocześnie informuję, iż w wymienionym  lokalu oprócz zameldowanych osób, faktycznie zamieszkują n/wym. osoby: ........................................................................................................

..................................................................................................................................................... natomiast spośród osób zameldowanych stale mieszkają osoby wymienione w pkt. ......................................................................................................................................................

Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne  z prawdą podlega odpowiedzialności karnej z art. 233 KK.

do wglądu :

dowód osobisty                                                             .........................................

ostatni aneks czynszowy                                                 /podpis wnioskodawcy/

2 a.

Warunki mieszkaniowe współmałżonka (konkubenta) wnioskodawcy :

/wypełnia administracja domu/

Jednocześnie informuję, iż mieszkanie w którym zamieszkuję pozostaje w dyspozycji ...............................................................................................................

Najemcą, właścicielem bądź członkiem spółdzielni w/wym. lokalu jest ...................................................................... na podstawie decyzji ...................................................................... umowa najmu spisana w dniu ......................................... z Panem/ Panią ...........................................................

Mieszkanie składa się z  ............ pokoi i kuchni o powierzchni:

I pokój ,,,,,,,,,,,,,, II pokój .............. III pokój .......... IV pokój …………..V pokój .......

oraz kuchni o powierzchni ...........................

Powierzchnia użytkowa w/wym. lokalu wynosi .....................................

Powyższy lokal jest użytkowany  I samodzielnie

                                                     II wspólnie

Lokal wyposażony jest w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralne ogrzewanie, wc, łazienkę, piece*

^{*właściwe podkreślić}       

                                                                                                      .........................................

                                                                                                                                                                                                                     ^{(pieczęć i podpis administratora)}                     

2b.

W lokalu ..............przy ul. .......................................................... w Helu zameldowane są następujące osoby :

Jednocześnie informuję, iż w wymienionym  lokalu oprócz zameldowanych osób, faktycznie zamieszkują n/wym. osoby : ....................................................... ................................................

.................................................................................................................................

Osoba składająca wniosek, który zawiera dane niezgodne  z prawdą podlega odpowiedzialności karnej z art. 233 KK.

Wyraża zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych ZZOM Hel, który będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Umowy, oraz do jej zabezpieczenia finansowego. Wnioskodawca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia.

................................................

                                                                                          ^{/ czytelny podpis/}

Załączniki do pobrania

Metadane - wyciąg z rejestru zmian