WNIOSEK o przyznanie nagrody za osiągnięcia sportowe - Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXVII/162/13 Rady Miasta Helu z dnia 28 lutego 2013 r.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXVII/162/13 Rady Miasta Helu z dnia 28 lutego 2013 r.

……………………..

Miejscowość i data

Burmistrz Helu

Ul. Wiejska 50

84-150 Hel

WNIOSEK

oprzyznanienagrodyza osiągnięcia sportowe

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwa wnioskodawcy
Adres	Ul.…………………………………………………………...Nr………………………………….. Kod pocztowy …………………………… Miejscowość……………………….……. Województwo ………………………………………………………………………..….……
Telefon/Fax/Adres e – mail

DANE PRESONALNE OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA OSIĄGNEŁA WYSOKIE WYNIKI SPORTOWE

Imię i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Imię ojca

Imię matki

Adres zamieszkania

Ul. …………………………………………………………... Nr……………………………………………..

Kod pocztowy …………………………… Miejscowość……………………….………………….

Gmina ……………………..…………….. Powiat ……………………………………………..………

Województwo ……………………………………………………………………………………….……

Adres zameldowania (wypełnia się w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny od adresu zameldowania)

Ul. …………………………………………………………... Nr……………………………………………..

Kod pocztowy …………………………… Miejscowość……………………….…………………

Gmina ……………………..…………….. Powiat ……………………………………………..………

Województwo ……………………………………………………………………………………….……

PESEL

Telefon

Nazwa banku

Nr konta bankowego:

DANE KLUBU SPORTOWEGO, DO KTÓREGO PRZYNALEŻY OSOBA FIZYCZNA, KTÓRA OSIĄGNEŁA WYSOKIE WYNIKI SPORTOWE
Nazwa klubu sportowego
Adres	Ul. …………………………………………………………... Nr…………………………………………….. Kod pocztowy …………………………… Miejscowość……………………….………………… Województwo ……………………………………………………………………………………….……
Telefon/Fax/ Adres e - mail

OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA OSIĄGNEŁA WYSOKIE WYNIKI SPORTOWE W ROKU POPRZEDZAJĄCYM ZŁOŻENIE WNIOSKU
Lp.	Nazwa zawodów	Miejscowość /zawodów/	Kraj	Termin /zawodów/	Dyscyplina	Konkurencja	Kategoria wiekowa	Osiągnięcie /miejsce/

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem nagrody za osiągnięcia sportowe, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

………………………………. …………………………………….

(miejscowości, data) (podpis osoby fizycznej)

Załączniki:

1)oświadczeniezawodnika ojegomiejscuzamieszkania,

2)dokumentypotwierdzająceosiągnięciasportowe(komunikatzzawodów, dyplomy),

3)oświadczeniezawodnika reprezentującegogry zespołowe,oniepobieraniuwynagrodzenia ztytułuuprawianiasportu,

4)oświadczeniezawodnikaorozliczaniu sięzpodatkudochodowegoodosóbfizycznychwPucku.

Załączniki do pobrania

Lp.	Plik	Data dodania	Liczba pobrań
1	Zalacznik2.doc (DOC, 51KB)	2013-03-25 12:05:21	336 razy
2	UCHWAŁA RM Helu XXVII 162 13 STYPEDNIA SPORTOWE.pdf (PDF, 35KB)	2013-03-25 12:05:21	385 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Marek Dykta	25-03-2013 12:00:58
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Rada Miasta Helu	28-02-2013
Ostatnia aktualizacja:	Marek Dykta	25-03-2013 12:05:21