Wniosek o zezwolenie w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych.

Wniosek

o zezwolenie w zakresie

opróżniania zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych

na podstawie art. 64 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 220 poz. 1447 z późn. zm.) oraz art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 391)

składam wniosek o zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych na terenie gminy Hel

Firma (Nazwa Firmy lub Imię i Nazwisko przedsiębiorcy)

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres (Oznaczenie siedziby i/lub adres przedsiębiorcy)

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

NIP (Numer NIP, jeśli dotyczy)

.............................................................................................................................................................

Regon (Numer Regon, jeśli dotyczy)

.............................................................................................................................................................

Przedmiot i obszar działalności

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Środki techniczne jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Opłaty

Opłata skarbowa za zezwolenie na wykonywania działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych 107 zł - zgodnie z pkt 42 części III ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej /tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1282/. Opłatę uiszcza się w dniu złożenia wniosku.

Do podania należy obligatoryjnie załączyć:

1. zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych,*

2. zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,*

3. dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewną.

*dokument należy opatrzyć klauzulą: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

Oświadczenie

do wniosku o uzyskanie zezwolenia w zakresie

opróżniania zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych

Oświadczam, że:

1. dane zawarte we wniosku o uzyskanie zezwolenia w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych są kompletne i zgodne z prawdą,

2. znane mi są i spełniam warunki wykonywania przedmiotowej działalności w zakresie określonym uchwałą nr XXX/178/13 Rady Miasta Helu z dnia 29 maja 2013 r.
   w sprawie określenia wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się
   o uzyskanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych.

Firma (Nazwa Firmy lub Imię i Nazwisko przedsiębiorcy)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres (Oznaczenie siedziby i/lub adres przedsiębiorcy)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3/3

Załączniki do pobrania

Metadane - wyciąg z rejestru zmian