UCHWAŁA Nr XXXI/197/09 Rady Miasta Helu z dnia 26 marca 2008 r. w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie przez Miasto Hel umowy na okres przekraczający rok budżetowy na realizację programu profilaktyki zdrowotnej "Fioletowa wstążka" na lata 2009 - 2011.

UCHWAŁA Nr XXXI/197/09

Rady Miasta Helu

z dnia 26 marca 2008 r.

w sprawie wyrażenia zgody na zawarcie przez Miasto Hel umowy na okres przekraczający rok budżetowy na realizację programu profilaktyki zdrowotnej „Fioletowa wstążka” na lata 2009 - 2011.

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 w związku z art. 7 ust 1 pkt 5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity - Dz.U. z 2001r. Nr 142 poz. 1591; zmiany: Dz.U. z 2002r. Nr 23, poz. 220; Nr 62, poz. 558; Nr 113, poz. 984; Nr 214, poz. 1806; Nr 80, poz. 717; Nr 153, poz. 1271; z 2003r. Dz.U. Nr 80, poz. 7127, Dz.U. Nr 162, poz. 1568; z 2004 r. Nr 102, poz. 1055; Nr 116, poz. 1203; Nr 167, poz. 1759; z 2005 roku Nr 172, poz. 1441; Nr 175, poz. 1457; z 2006 r. Nr 17, poz. 128; Nr 146, poz. 1055; Nr 181, poz. 1337; z 2007 r. Nr 48, poz. 327; Nr 138, poz. 974; Nr 173, poz. 1218; z 2008 r. Nr 180, poz. 1111; Nr 243, poz. 1458)

oraz art. 7 ust.1 pkt 1 i art. 48 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 roku Nr 164, poz. 1027),

Rada Miasta Helu uchwala, co następuje:

§ 1.

Wyraża się zgodę na zawarcie przez Miasto Hel umowy na okres przekraczający rok budżetowy na realizację programu profilaktyki zdrowotnej „Fioletowa wstążka” na lata 2009 - 2011, stanowiącego załącznik do uchwały, oraz zaangażowanie na ten cel środków finansowych, w wysokości:

1. w roku 2009 - 43.500 zł (słownie złotych: czterdzieści trzy tysiące pięćset);

2. w roku 2010 - 61.400 zł (słownie złotych: sześćdziesiąt jeden tysięcy czterysta);

3. w roku 2011 - 42.000 zł (słownie złotych: czterdzieści dwa tysiące).

§ 2.

Zobowiązania określone w § 1 zostaną pokryte z dochodów Miasta Helu pochodzących z podatku od nieruchomości od osób fizycznych.

§ 3.

Wykonanie uchwały powierza się burmistrzowi Helu.

* 4.

1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

2. Uchwała podlega podaniu do publicznej wiadomości poprzez rozplakatowanie jej treści na tablicach ogłoszeń Urzędu Miasta Helu oraz umieszczenie w Biuletynie Informacji Publicznej.

Załącznik

do uchwały nr XXX/197/09

Rady Miasta Helu z dnia 26 marca 2009 roku.

PROGRAM PROFILAKTYKI ZDROWOTNEJ „FIOLETOWA WSTĄŻKA”

1. WSTĘP

Zaspokajanie zbiorowych potrzeb mieszkańców w zakresie ochrony zdrowia jest jednym z najważniejszych zadań gminy wynikających z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. z 2001 r. Dz. U. Nr 142 poz.1591 z późn. zm.).

Do zadań własnych gminy w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej należy w szczególności opracowanie i realizacja oraz ocena efektów programów zdrowotnych wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców - art. 7 ust. 1 pkt 1 i art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.).

Zapobieganie chorobom cywilizacyjnym możliwe jest poprzez stosowanie odpowiedniej profilaktyki, a także poprzez podejmowanie wszelkich działań i środków zmierzających do wykrycia we wczesnych stadiach nowotworów, dających szansę na szybkie wyleczenie. Warunkiem poprawy i utrzymania zdrowia społeczeństwa jest tworzenie i realizacja odpowiedniej polityki zdrowotnej.

2. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU

Ogólna charakterystyka

W Polsce ponad 3.600 kobiet zapada co roku na raka szyjki macicy, a połowa z nich umiera. Pod względem zachorowalności i umieralności z powodu tej choroby Polska zajmuje czołowe miejsce wśród krajów Unii Europejskiej. Zaobserwowano również różnice regionalne w zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych. Pokrywają się one z umieralnością z powodu nowotworów złośliwych u kobiet zgodnie z ryciną nr 1.

Rycina nr 1. Rozkład geograficzny umieralności na nowotwory złośliwe.

Zródło: Wojciechowska U., Didkowska J., Tarkowski W., Zatoński W., Nowotwory złośliwe w Polsce w roku 2004. Warszawa 2006.

Najwyższe współczynniki zgonów, z powodu chorób nowotworowych zaobserwować można w północnych rejonach Polski, a najniższe w południowo - wschodnich. Różnice te należy jednak wiązać raczej z odmiennościami w stylach życia kobiet, wpływających na obniżenie ryzyka zachorowania w bardzie tradycyjnych środowiskach niż efektywnością leczenia. Bardziej tradycyjne wzory moralności, silniejsza kontrola relacji międzyludzkich stanowi czynnik zmniejszający ryzyko zachorowań na choroby przenoszone drogą płciową.

Rak szyjki macicy w skali całego świata jest drugim, co do częstości rakiem, który dotyka kobiety i drugą, co do częstości przyczyną ich zgonów z powodu chorób nowotworowych. Globalnie, co roku notuje się ok. 500 000 nowych zachorowań, a około 300 000 kobiet umiera z powodu raka szyjki macicy. Szacuje się, że na świecie liczba kobiet chorych na raka szyjki macicy sięga 1,4 miliona. W Polsce zapada na ten typ nowotworu ponad 3600 kobiet rocznie, z czego umiera, co roku niemal 2000 r. - Jest to jeden z najwyższych wskaźników umieralności w Europie (9,4/100 000 kobiet)4. Warto tu zauważyć, że o ile wskaźnik zachorowalności na raka szyjki macicy w Polsce nie różni się od odnotowanego w innych krajach Europy, o tyle odsetek kobiet przeżywający 5 lat po rozpoznaniu tego nowotworu należy do najniższych w Europie i nie przekracza 50% (ryc. 2).

Psychofizyczne konsekwencje raka szyjki macicy

W Polsce nie prowadzono systematycznych badań analizujących doświadczenia życiowe kobiet dotkniętych tą właśnie chorobą. Dostępne są jedynie dane o charakterze epidemiologicznym, które wskazują, że niemal 1/3 zgonów dotknęła kobiety w wieku 15 - 49 lat, a więc kobiety młode, u progu lub w pełni aktywnego życia, karier zawodowych, niezrealizowanych planów na przyszłość. W perspektywie indywidualnego doświadczenia choroba nowotworowa powoduje ból oraz lęk wynikły z zagrożenia życia, dodatkowo podsycany negatywnymi wyobrażeniami i społecznymi „metaforami” raka. Rak jest przede wszystkim „zabójcą” . Pierwsze objawy choroby, a nawet dalsze, wskazujące już na znaczny jej rozwój, mogą być przez kobietę ignorowane. Dopiero nasilenie się objawów (ból, dyskomfort fizyczny) powoduje niepokój, do którego po otrzymaniu diagnozy niejednokrotnie dołącza lęk i depresja. űródłem wtórnych cierpień jest także leczenie (chirurgia, radioterapia, chemia), a także stresujące pobyty w szpitalach i obawy o los najbliższych, szczególnie dzieci pozbawionych opieki. Indywidualna reakcja na chorobę może się oczywiście różnić zależy od szeregu czynników, takich jak cykl życia kobiety, prognoza co do dalszego rozwoju choroby, powodowane nią zaburzenia w strukturze rodziny, wiedza o raku i możliwościach jego leczenia, dotychczasowe doświadczenia kontaktów z medycyną i wielu innych. Zawsze jednak stanowi źródło cierpień fizycznych i negatywnych emocji. Zakażenie wirusem HPV może wywierać także bardziej bezpośredni wpływ na przebieg ciąży. Liczne badania kliniczne i doświadczalne wskazują, że zakażenie genitalnymi typami HPV, w tym typami HPV 6/11 (odpowiedzialnymi za kłykciny), może prowadzić do spontanicznych poronień we wczesnej fazie ciąży. Badania te stwierdziły obecność DNA wirusów HPV w próbkach pobranych aż z 70% płodów po poronieniu samoistnym. Wykazano także, że kobiety z historią zakażeń HPV mają ok. 3 razy większe ryzyko utraty ciąży, a także znaleziono HPV 18 w 50% preparatów nabłoniaka kosmówkowego złośliwego. W ostatnich latach odkryto też, że wirusy HPV 16 i HPV 31 mogą replikować de novo w łożyskowych trofoblastach.

HPV jako czynnik wywołujący raka szyjki macicy

Rozpoznanym czynnikiem sprawczym raka szyjki macicy są onkogenne wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV). Zakażenia genitalnymi typami tych wirusów wywołują różnego typu zmiany przednowotworowe i nowotworowe na błonach śluzowych narządów płciowych i innych okolic ciała. Wirus przenoszony jest drogą płciową. Ryzyko zakażenia genitalnymi typami HPV w ciągu całego życia u osób aktywnych seksualnie wynosi około 50%, a zakażenia te są najczęstsze u młodych kobiet.

Spośród ponad 100 typów wirusa HPV około 40 zakaża preferencyjnie błony śluzowe narządów płciowych. Największy związek z rakiem szyjki macicy wykazuje HPV 16 oraz HPV 18, które są odpowiedzialne za ponad 70% wszystkich przypadków tego raka i większość przypadków śródnabłonkowych zmian przednowotworowych. Ścisły związek między zakażeniem HPV (zwłaszcza HPV 16) a ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy został potwierdzony także w kontrolowanych badaniach retrospektywnych. Zmiany niskiego stopnia na szyjce macicy i w innych okolicach ciała: sromie, prąciu, odbycie są wywoływane nie tylko przez typy onkogenne HPV, ale w części przypadków mogą być związane z zakażeniem wirusami o niskim potencjale onkogennym, głównie HPV 6 i HPV 11. Ponadto wirusy HPV 6 i HPV 11 są odpowiedzialne za ponad 90% przypadków brodawek płciowych i brodawek w okolicy odbytu oraz dużej części zmian brodawczakowatych w jamie ustnej. Prawdopodobny model rozwoju raka szyjki macicy przedstawia się następująco:

• infekcja HPV rozpoczyna się po kontakcie płciowym,

• u około 80% kobiet zwalcza infekcję i nie występują u nich jakiekolwiek objawy i zmiany na szyjce macicy,

• u 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą i w ciągu 2-4 lat rozwijają się zmiany typu CIN,

• u 15% kobiet następuje samowyleczenie infekcji HPV wraz z regresją zmian CIN,

• u 3 - 5% nieleczonych kobiet rozwija się rak szyjki macicy.

Diagnostyka i leczenie

Leczenie chorych z rakiem szyjki macicy wymaga bardzo starannej diagnostyki zarówno histopatologicznej, jak i radiologicznej oraz dużego doświadczenia zespołu leczącego. Jedynie prawidłowo zaplanowane i właściwie oraz terminowo przeprowadzone leczenie daje szanse na dobry ostateczny wynik terapii. Objawy kliniczne raka szyjki macicy pojawiają się dość późno i wiele kobiet we wczesnych stadiach choroby nie zgłasza dolegliwości. Zazwyczaj jako pierwszy sygnał nieprawidłowości pojawia się krwawienie niezwiązane z miesiączką, mogą także występować krwawienia po stosunku. W następnym okresie dołączają się upławy i bóle w okolicy krzyżowo-lędźwiowej lub pośladków. W bardzo zaawansowanych stadiach choroby występuje obrzęk kończyny dolnej. Częstym sygnałem do podjęcia kroków diagnostycznych jest nieprawidłowy wynik cytologii pobranej z szyjki macicy, ale dopiero wynik badania histopatologicznego materiału pobranego z tarczy części pochwowej (wskazane wykonanie biopsji pod kontrolą kolposkopu) lub wyskrobin z kanału szyjki upoważnia do rozpoznania choroby nowotworowej.

Wynik histopatologiczny określa typ nowotworu, istotny do właściwego doboru metody leczenia, jednak ostateczne zakwalifikowanie do rodzaju terapii jest możliwe po określeniu. Wybór metody terapii jest zatem wypadkową kilku istotnych czynników, tj. stopnia zaawansowania choroby, typu histologicznego nowotworu, wieku chorej, jej indywidualnych preferencji oraz możliwości i doświadczenia ośrodka podejmującego się leczenia raka szyjki macicy. Należy jednak podkreślić, że niezależnie od zastosowanych, skomplikowanych i kosztownych procedur, leczenie pozostawia trwały, okaleczający ślad zarówno w ciele oraz jego funkcjach, jak i w psychice kobiety. Opóźniona w Polsce diagnostyka raka szyjki macicy u kobiet, wysokie koszty leczenia, problematyczne- przynajmniej w porównaniu z innymi krajami europejskimi - jego efekty, ale przede wszystkim przedwczesne zgony wielu kobiet stanowią istotną przesłankę do intensyfikacji działań profilaktycznych ograniczających występowanie i skutki choroby.

3. CELE GŁÓWNE I POŚREDNIE PROGRAMU

A. Cele główne:

• Zmniejszenie liczby zachorowań na raka szyjki macicy.

• Ukształtowanie właściwych nawyków higienicznych u dziewcząt klas III szkół gimnazjalnych.

B. Cele pośrednie:

• Podniesienie poziomu świadomości zdrowotnej młodych dziewcząt i ich rodziców.

• Wypromowanie zdrowego trybu życia wśród młodzieży szkolnej.

Profilaktyka

Profilaktyka raka szyjki macicy sprowadza się przede wszystkim do redukowania częstości występowania nowych zachorowań i ograniczenia roli czynników nasilających podatność na chorobę (profilaktyka pierwotna), oraz działań zmierzających do wczesnego wykrywania objawów (profilaktyka wtórna). Przez wiele lat, w zakresie zdrowia publicznego, w stosunku do raka szyjki macicy dominowały działania drugiego typu. Profilaktyka polegała na realizacji indywidualnych badań cytologicznych i programów badań przesiewowych, wspieranych okazjonalnymi działaniami z zakresu edukacji zdrowotnej. Nowy etap walki z rakiem szyjki macicy na świecie rozpoczął się wraz z wprowadzeniem szczepionki przeciw HPV (dostępnej w Europie od 2006 roku), rozpoznanym, jako niezbędny czynnik warunkujący rozwój choroby. Powszechniejszą w krajach europejskich i w USA metodą profilaktyki raka szyjki macicy są powszechne szczepienia przeciw wirusowi HPV, które - według prowadzonych badań w zaszczepionej populacji eliminują w znacznym stopniu ryzyko zachorowania. Dotychczas 10 krajów europejskich wydało już oficjalne rekomendacje dotyczące szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego. Są to: Niemcy, Włochy, Francja, Norwegia, Wielka Brytania, Belgia, Szwajcaria, Austria, Szwecja i Luksemburg. Doświadczenia krajów zachodnich, a szczególnie skandynawskich, pokazują wyraźnie, że roli profilaktyki w zapobieganiu rakowi szyjki macicy nie można przecenić. Choroba ma poważne konsekwencje zdrowotne i społeczne, a jej leczenie pociąga za sobą znaczne koszty. Badania przesiewowe oraz działania profilaktyczne, obejmujące szczepienia przeciwko HPV, mogą nie tylko ograniczyć ryzyko występowania raka szyjki macicy, ale przyczynić się istotnie do zmniejszenia następstw psychospołecznych i ekonomicznych tej choroby.

Programy edukacyjne propagujące zdrowy styl życia mają na celu zapobieganie chorobie co w efekcie zmniejszy koszty ponoszone na leczenie. Ważną sprawą jest aby edukacją objąć zarówno młode dziewczęta jak i ich opiekunów. Jest to niezbędne przy kształtowaniu właściwych nawyków higienicznych w każdym domu.

Szczepienia ochronne

Szczepionka czterowalentna - przeciw czterem najczęściej występującym typom wirusa brodawczaka ludzkiego, w tym dwóm z grupy onkogennej (HPV 16 i HPV 18) oraz dwóm typom tzw. niskiego ryzyka (HPV 6 i HPV 11) - została zarejestrowana we wrześniu 2006 roku w Unii Europejskiej do stosowania u dzieci w wieku 9-15 lat oraz u kobiet w wieku 16-26 lat. Wcześniej, bo już w czerwcu 2006 roku, szczepionka została zarejestrowana w USA. Obecnie jest zarejestrowana w ponad 80 krajach. W ostatnim okresie zarejestrowano w Australii i Europie również szczepionkę dwuwalentną. Szczepionki przeciw HPV są produkowane w oparciu o technologię inżynierii genetycznej. Antygenami są białka kapsydu wirusów VLP (virus like participle). Generują one wysokie miana przeciwciał, ponieważ:

• są podawane domięśniowo, a więc szybko dostają się do naczyń krwionośnych i lokalnych węzłów chłonnych,

• antygen jest szeroko prezentowany układowi immunologicznemu,

• wywołują dobrą odpowiedź limfocytów Th oraz limfocytów B,

• dominują przeciwciała neutralizujące i specyficzne dla typu wirusa (możliwa jest reakcja krzyżowa i krzyżowa neutralizacja dla bardzo podobnych typów wirusa).

Skuteczność szczepienia oceniana jest na:

• 75% w przypadku zapobiegania rakowi płaskonabłonkowemu (carcinoma planoepitheliale cervicis uteri) - najczęstszemu typowi histologicznemu raka szyjki (ok. 85% przypadków),

• 96% w przypadku zapobiegania gruczolakorakowi (adenocarcinoma cervicis uteri), który stanowi ok. 10% przypadków i choć rozwija się wolniej niż rak płaskonabłonkowy, to wyniki leczenia są zwykle nieco gorsze.

Biorąc pod uwagę, ze najwyższe ryzyko zakażenia tym wirusem występuje w ciągu pierwszych 5 lat od momentu inicjacji seksualnej, najlepszą grupą do szczepienia powinny być dzieci i młodzież przed rozpoczęciem aktywności seksualnej (dziewczynki 10 -16 - letnich). Rozważając aktualne możliwości realizacji szczepień przeciw HPV w Polsce, trzeba wskazać na konieczność sfinansowania szczepionki, która nie została na razie włączona do obowiązkowej części Programu Szczepień Ochronnych, pokrywanych przez budżet państwa. Koszt zakupu szczepionki czterowalentnej obecnie kształtuje się ok. 1.400 złotych (cena całkowitego zaszczepienia - trzy dawki). Wprowadzanie masowych szczepień prowadzi niewątpliwie do wyraźnego zmniejszenia występowania przednowotworowych zmian w obrębie szyjki macicy, czego naturalnym następstwem staje się obniżenie wartości pozytywnej predykcji badań cytologicznych. W zależności od wybranej szczepionki (dwuwalentnej czy czterowalentnej), efekt szczepień jednej kohorty dziewcząt będzie widoczny po kilku lub kilkunastu latach (związane jest to z dodatkowym wpływem nieonkogennych typów 6 i 11 HPV) i będzie dotyczył wyłącznie roczników zaszczepionych. Dopiero jednak po kilkunastu latach od rozpoczęcia obowiązkowych szczepień sytuacja zmieni się na tyle, że możliwa będzie modyfikacja założeń programu badań przesiewowych. Wtedy to populacja „przejściowa” ulegnie wyczerpaniu, a skriningowe badania cytologiczne zaczną obejmować kobiety zaszczepione przeciw HPV.

Stosowne będzie wówczas stopniowe zmniejszenie częstotliwości tych badań.

Program profilaktyki raka szyjki macicy będzie obejmował n/w roczniki dziewcząt zameldowanych na pobyt stały

Tabela nr 1. Ilość dziewcząt kwalifikujących się do programu (dane własne z dnia 30 grudnia 2008r.- USC w Helu).

Rok urodzenia dziewcząt	1994	1995	1996	1997	1998
Ilość dziewcząt zameldowanych na pobyt stały w Helu na dzień 31.12.2008 r.	54		40		19
Rok przeprowadzenia programu szczepienia	2009	2009	2010	2010	2011

Koszt programu

Program profilaktyki raka szyjki macicy będzie realizowany ze środków własnych Gminy Hel.

Nazwa programu	2009			2010			2011
“Fioletowa Wstążka”	ilość szczepień (kpl.)	orientacyjna cena szczepionki (zł)	kwota programu (zł)	ilość szczepień (kpl.)	orientacyjna cena szczepionki (zł)	kwota programu (zł)	ilość szczepień (kpl.)	orientacyjna cena szczepionki (zł)	kwota programu (zł)
		54	1300	43.500	40	1300	61.400	19	1300	42.000
SUMA			146.900,00

Dopuszcza przeniesienie na rok następny jednej dawki szczepionki w przypadku, gdy środki na dany rok będą niewystarczające.

Wybór realizatora lub realizatorów programu zostanie wyłoniony przez burmistrza Helu w drodze najkorzystniejszej złożonej oferty w drodze otwartego konkursu ofert, ogłoszonego na podstawie art. 48 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 ze zm.) oraz art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity: Dz. U. z 2007 roku Nr 14, poz. 89 z późn. zm.).

4. SPOSÓB REALIZACJI PROGRAMU

A. Uczestnicy Programu

1. Dla osiągnięcia zamierzonych celów zostanie przeprowadzona akcja informacyjna w ZSO w Helu. Dyrektor ZSO w Helu, wychowawcy oraz rodzice dziewcząt z klas gimnazjalnych zostaną zaproszeni do udziału w Programie przez Urząd Miasta Helu.

2. Do programu zostanie zaproszonych 113 uczennic gimnazjum w Helu z roczników urodzenia 1994-1998

B. Realizacja Programu:

1. Przeprowadzenie zajęć edukacyjno-informacyjnych dla dyrektora ZSO w Helu i wychowawców oraz opiekunom w zakresie objętym programem.

2. Przeprowadzenie „lekcji higienicznych” dla objętych programem uczennic. W czasie zajęć zapoznanie dziewcząt z podstawowymi zasadami przeciwdziałania zakażeniu HPV.

3. Przedstawienie opiekunom i dziewczętom informacji o szczepieniu profilaktycznym przeciwko wirusowi HPV .

4. Dziewczęta, których rodzice wyrażą zgodę na szczepienia zostaną objęte bezpłatnym szczepieniem w placówce służby zdrowia, która będzie realizatorem programu.

IV. WSKAűNIKI DO MONITOROWANIA PROGRAMU

Podczas oceny uwzględnione będą wskaźniki:

1. Liczba dziewcząt uczestniczących w Programie.

2. Liczba dziewcząt objętych szczepieniami.

V. CZAS TRWANIA PROGRAMU

Program będzie realizowany w okresie kwiecień 2009 - grudzień 2011

Niniejszy program został opracowany w oparciu o raport z sesji naukowej zorganizowanej przez szkołę Nauk Społecznych IFiS PAN i dziennik „Służba Zdrowia” w dniu 9 października 2007 r. w Warszawie pod redakcją naukową prof. dr. Hab. Antonina Ostrowskiego i dr. Mariusza Gujskiego oraz Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Rak Szyjki macicy. Wybierz życie” zorganizowanej przez Sekcję ginekologii Onkologicznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Oddział Gdański Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej w dniach 21 - 22 września 2007 r. w Gdańsku pod redakcją Dariusza Wydry i Janusza Emericha.

 

 

Przewodniczący Rady Miasta

/-/

Edward Mrozik

Załączniki do pobrania

Lp.	Plik	Data dodania	Liczba pobrań
1	UCHWALA_Nr_197_i_zalacznik.doc (DOC, 47KB)	2009-03-30 14:33:38	369 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Agata Osiewała	30-03-2009 14:33:38
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Rada Miasta Helu	30-03-2009
Ostatnia aktualizacja:	Marek Dykta	20-06-2009 21:24:42