W N I O S E K

.....................................................                    Hel, dnia ...................................

( imię i nazwisko )

.....................................................

( adres zamieszkania )

.....................................................

( tel. kontaktowy )

URZĄD MIASTA HELU

ul. Wiejska 50

84 - 150 H E L

W N I O S E K

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego dokonanie opłaty za korzystanie z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych a dot. zezwoleń o następujących numerach:

1. Nr .................................................... - o terminie ważności do dnia: .................................. ;

2. Nr .................................................... - o terminie ważności do dnia: .................................. ;

3. Nr .................................................... - o terminie ważności do dnia: .................................. ;

w punkcie gastronomicznym / sklepie spożywczym (wielobranżowym)* mieszczącym się w Helu przy ul. ................................................... .

* niepotrzebne skreślić

………………….……………………

Załącznik:

Opłata skarbowa - 17 zł.

Załączniki do pobrania

Metadane - wyciąg z rejestru zmian